En Uganda, entre 2015 y 2019, el Banco Mundial y la Swedish International Development Agency (SIDA) financiaron un proyecto de asociación público-privada (APP) de USD 7,3 millones llamado Uganda Reproductive Health Voucher Project (URHVP). El proyecto pretendía aumentar el acceso a la salud reproductiva materna de las mujeres pobres, ayudándolas a “acceder a servicios de parto seguros”. En este acuerdo de APP, los centros de salud, la mayoría de los cuales eran privados, prestaron servicios de parto a través de vales vendidos a la comunidad en un proyecto financiado por el sector público con asistencia de donantes. En su informe de resultados, el Banco Mundial afirmó que el proyecto “ofrece buenas lecciones sobre cómo el gobierno puede contratar con los proveedores privados para prestar servicios de salud reproductiva a las mujeres pobres que viven en zonas desatendidas”.

A pesar de las afirmaciones del Banco Mundial, la investigación de la Initiative for Social and Economic Rights (ISER), sobre la base de una selección aleatoria de distritos en el este y el oeste de Uganda que implementaron el proyecto, descubrió que no se llegó a las mujeres más pobres.  La primera señal de alerta fue el diseño del proyecto. Se requería que las madres pagaran lo que los financiadores consideraban una “tasa nominal” de UGX 4.000 (algo más de 1 dólar) para recibir un vale para acceder a los servicios. Las madres compraron los vales a un miembro del equipo comunitario de salud de la aldea (VHT, por su sigla en inglés) que se suponía que debía llevar a cabo una evaluación de la pobreza. Los VHT compraron los vales a Marie Stopes, la agente de implementación, a UGX 2.700 cada una.

Este modelo incentivaba la comercialización de la asistencia sanitaria. La investigación de ISER encontró que los VHT a menudo vendían los vales por más del precio prescrito para maximizar el beneficio. La Auditoría del Auditor General lo confirmó, señalando que los vales se vendían por hasta UGX 100.000, es decir, 25 veces el precio prescrito. Un proveedor privado admitió con franqueza: “Hay muchas madres que no podrían pagar el UGX 4.000 para las tarjetas de cupón… son los que tienen los medios los que llegan a las instalaciones privadas. Los más pobres no pueden venir aquí”. En las esferas de la ejecución del proyecto, los VHT señalaron que no viajarían a las partes más remotas ni buscarían a los más pobres, ya que incurrirían en otro gasto de transporte que reduciría su margen de beneficio. Otros hicieron que las mujeres embarazadas trabajaran para ellos en sus plantaciones a cambio de vales.

"El sector privado no llega a los más pobres y, como revela el proyecto de vales, a menudo se involucra en prácticas poco éticas para garantizar sus ganancias"Allana Kembabazi, Initiative for Social and Economic Rights

A menudo, el Ministerio de salud clasifica las islas y los distritos de difícil acceso entre los distritos de menor rendimiento en salud por el Ministerio de Salud. Sin embargo, ninguno de los distritos del proyecto, excepto uno, se consideraba difícil de alcanzar. Los grupos minoritarios indígenas y las zonas en las que se basan se enfrentan a mayores niveles de pobreza y a múltiples niveles de vulnerabilidad y deberían haber sido áreas objetivo.  Los documentos de proyectos del Banco Mundial señalan que no podían centrarse en los pueblos indígenas, ya que residían en zonas sin instalaciones. En última instancia, la Oficina del Auditor General constató que el 68% de los beneficiarios del proyecto eran de clase media o ricos. Sólo el 32% eran pobres.

¿A quién sirven en última instancia estos proyectos si se excluye a los más pobres y a los que viven en zonas remotas y, sin embargo, se enfrentan a barreras insuperables para acceder a la atención sanitaria? ¿Es este el mejor uso del dinero teniendo en cuenta el sistema de salud pública desfinanciado del que dependen las mujeres pobres? Al imponer tarifas de usuario a través de un programa financiado con fondos públicos para llegar a las mujeres pobres, el Banco Mundial perpetúa irónicamente la exclusión de los más pobres. Los programas de cupones deben entenderse en un contexto más amplio de las políticas del Banco Mundial. Históricamente, el Banco Mundial y el FMI, a través de sus programas de ajuste estructural, promovieron las tasas de los usuarios en la salud. En Uganda, el presidente los abolió en 2001 tras una evaluación participativa nacional de la pobreza que encontró que excluían a los pobres de acceder a la atención sanitaria. Esto dio lugar a un aumento de la demanda de atención médica. De hecho, la investigación del Banco Mundial constató que los pobres se beneficiaron cuando se suprimieron las tasas de los usuarios. La insistencia en que las madres paguen UGX 4.000U por un cupón ignora la realidad de que los más pobres no pueden permitírselo. Los trabajadores de la salud relataron tener que cortar las cortinas viejas y las sábanas porque las madres pobres de la comunidad no tenían nada con lo que envolver a sus bebés recién nacidos. Según datos del Banco Mundial 1 de cada 5 ugandeses es extremadamente pobre y un tercio vive por debajo del umbral de pobreza. Además, a la luz de la Covid-19, otros 3 millones se volverán pobres.

Por lo tanto, estos enfoques fragmentarios son una distracción innecesaria de la mejora del sector de la salud pública, desvían los escasos fondos hacia el sector privado y aumentan la desigualdad en el acceso a la atención sanitaria. El sector de la salud de Uganda ha sido subfinanciado, llegando a entre el 6% y el 9% del presupuesto nacional. Además, los altos costos operativos del proyecto lo hacen insostenible para los gobiernos a largo plazo. Durante el primer año de aplicación, el 75,4% de los fondos desembolsados se destinaron a la administración. Entre 2015 y 2018, fue el 48,5%.

La Covid-19 revela que no priorizar el acceso a la atención de salud para los pobres eliminará los logros alcanzados en el avance de los resultados de salud y afectará la economía. La lucha contra la Covid-19 y futuras pandemias requiere sistemas de salud pública resilientes. Son el primer punto de pedido de ayuda para los pobres.

Esta lección no se ha aprendido. El Banco Mundial está apoyando la formulación de un Fondo de Crédito Médico en Uganda para proporcionar crédito a tasas asequibles para los centros de salud privados. Esto ignora la evidencia de que el sector privado no llega a los más pobres y, como a menudo se dedica a prácticas poco éticas para obtener beneficios, por ejemplo, retrasando las recomendaciones y con una preferencia indebida por las cesáreas. Un Fondo de Crédito Médico para apoyar al sector privado replicará estos fracasos.

El Banco Mundial debería desistir de su apoyo ideológico a las soluciones del sector privado y financiar los sistemas de salud pública.